Trombose é comumente encontrada em animais de pequeno porte gravemente doentes e causa morbidade substancial e mortalidade. A trombose causa inflamação e danos no órgão final. Os trombos podem ser formadores de novos trombos. Há diferenças entre pessoas e animais de pequeno porte em relação às doenças que potencialmente formam trombos, entretanto há algumas semelhanças.
Diretrizes veterinárias sobre tratamento para trombose
Há uma clara necessidade de diretrizes veterinárias específicas sobre o uso de terapias com o intuito de prover o tratamento para trombose, conhecidas como terapias antitrombóticas e tromboprofilaxia. Através de agentes antiplaquetários e ou anticoagulantes. Primeiramente, é de extrema importância o diagnóstico precoce em pacientes com risco de trombose.
Algumas doenças e diretrizes para terapia antitrombótica e ou tromboprofilaxia
1. Anemia hemolítica imunomediada (em cães)
A IMHA está fortemente associada com o desenvolvimento de trombose em cães. Tromboembolismo pulmonar é um estado hipercoagulável.
2. Nefropatia que perde proteínas (somente em cães)
A perda da antitrombina na urina facilita o estado hipercoagulável. Há recomendação de terapia antitrombótica para esses pacientes
3. Pancreatite (somente em cães)
Especialmente nos casos graves há essa recomendação.
4. Administração de glicocorticóides (somente em cães)
Especialmente nos pacientes que têm outros fatores de risco.
5. Hiperadrenocorticismo (somente em cães)
Especialmente se há outro fator de risco.
6. Câncer (somente em cães)
Com hipercoagulabilidade demonstrada.
7. Sepse (somente em cães)
Em um pequeno subconjunto de pacientes.
8. Doença cardíaca em gatos
Cardiomiopatia hipertrófica tem indicação sumária.
9. Doença cardíaca em cães
Especialmente em pacientes com outros fatores de risco.
Definindo o uso terapêutico racional para trombose em animais de pequeno porte
2.1. Agentes antiplaquetários versus anticoagulantes para VTE (cães). VTE é tromboembolia venosa.
Sugerimos que os anticoagulantes podem ser mais eficazes do que os agentes antiplaquetários para a prevenção do VTE em cães em geral, e especificamente na dirofilariose.
2.2. Agentes antiplaquetários versus anticoagulantes para VTE (gatos). Sugerimos que antiplaquetários sejam os preferidos nesse uso
2.3. Agentes antiplaquetários versus anticoagulantes para ATE (cães). ATE é tromboembolismo arterial, nesse caso os antiplaquetários são os preferidos.
2.4. Agentes Antiplaquetários vs. Anticoagulantes para ATE (gatos). Nesse caso, recomendamos os antiplaquetários.
2.5. Clopidogrel vs. Aspirina (cães). Sugere-se o uso de Clopidogrel.
2.6. Clopidogrel vs. Aspirina (gatos). Sugere-se o uso de Clopidogrel.
2.7. Novos agentes antiplaquetas: Abciximab
2.8. UFH vs. LMWH (cães): a heparina sódica tem a vantagem de ter o antagonista que é a protamina.
2.9. UFH vs. LMWH (gatos): tratamento domiciliar com LMWH, e UFH na internação.
2.10. Inibidores direto de fator Xa vs. UFH (cães): Rivaroxaban é mais seguro, indicado pra tratamento domiciliar.
2.11. Inibidores direto de fator Xa vs. UFH (gatos): mesma recomendação que a dos cães.
2.12. Inibidores direto de fator Xa vs. LMWH (cães): não há diferença.
2.13. Inibidores direto de fator Xa vs. LMWH (gatos): ambos tem mesmo o desempenho e segurança.
2.14. UFH vs. Varfarina e LMWH vs. Varfarina (cães e gatos): há maior tendência em sugerir UFH e LMWH.
2.15. Inibidores diretos de fator Xa vs. Varfarina (cães e gatos): os Inibidores de fator Xa são preferíveis.
2.16. Combinação anticoagulante e terapia antiplaquetária para VTE (cães): a combinação é indicada nos pacientes com alto risco de formação de trombos.
2.17. Combinação anticoagulante e terapia para VTE (gatos): mesma recomendação que o ponto 2.16.
2.18. Combinação antiplaquetária e terapia anticoagulante para ATE (cães): há essa indicação nos casos de alto risco de tromboplastina.
2.19. Combinação antiplaquetas e terapia anticoagulante para ATE (gatos): mesma recomendação que o ponto 2.18.
3.1. Aspirina (cães): pode ser usada, mas com restrições.
3.2. Aspirina (gatos): é contraindicada como agente único para antitrombofilaxia.
3.3. Clopidogrel (cães): recomendamos na dose de 1,1 a 3 mg\kg sid. para prevenção de ATE.
3.4. Clopidogrel (gatos): pra prevenção de ATE na dose de 18,75 por gato sid. e 37,5 por gato na dose inicial por 4 dias.
3.5. Varfarina (cães): não deve ser usada.
3.6. Warfarin (gatos): não deve ser usada.
3.7. Heparina não fracionada (cães): pode ser usada por IV e SC.
3.8. Heparina não fracionada (gatos): apenas uma via deve ser usada , a subcutânea.
3.9. Dalteparina (cães): segura e improvável de promover sangramento grave.
3.10. Dalteparina (gatos): segura, e doses com maior frequência.
3.11. Enoxaparina (cães): segura e por via SC.
3.12. Enoxaparina (gatos): indicada no risco de VTE.
3.13. Fondaparinux (cães e gatos): sem estudo em cães, porém em gatos é segura.
3.14. Rivaroxaban (cães): bem segura em cães. dose 1-2 mg\ kg , via oral, sid.
3.15. Rivaroxaban (gatos): segura na dose de 0,5 a 1 mg \ kg, oral.
Terapias para animais de pequeno porte
4.1. Aspirina
a. Ajuste de dose deve ser considerado;
b. A agregação plaquetária ocorrida pela aspirina diminui u o risco de ATE.
4.2. Warfarin
a. Sugere-se não usar em cães e gatos.
4.3. Heparina não fracionada
a. É recomendada porque temos o antagonista, já as outras heparinas não são antagonizadas pela protamina.
4.4. Heparina de baixo peso molecular
a. É seguro;
b. Considerar atingir concentração 0,5 – 1 \ ml 2 a 4 horas após administração.
5.1. Descontinuação de agentes antitrombóticos.
a. Em pacientes com alto risco de trombose, a anticoagulação não deve ser descontinuado para procedimentos invasivos;
b. Em pacientes de menor risco, a descontinuação deve ser considerada.
5.2. Descontinuação do agente antiplaquelite 5-7 dias antes de um procedimento eletivo vs. nenhuma descontinuação (alto risco).
a. Descontinuação do agente antiplaquetário 5 -7 dias antes de um procedimento eletivo vs. nenhuma descontinuação (alto risco);
b. Recomendamos a continuação com um único agente.
5.3. Descontinuação do agente antiplaquetário 5-7 dias antes de um procedimento eletivo vs. nenhuma descontinuação (baixo/moderado risco).
a. Recomenda-se a descontinuidade.
5.4. Descontinuação UFH\LMWH 24 horas antes de um procedimento eletivo vs. nenhuma descontinuação (alto risco).
a. Recomenda-se a continuidade;
b. Planejar a cirurgia para 6-8 horas após injeção subcutânea.
5.5. Descontinuação UFH|LMWH 24 horas antes de um procedimento eletivo vs. nenhuma descontinuação (baixo/moderado risco).
a. Considerar na UFH e interromper LMWH.
5.6. Descontinuação do agente antiplaquetário 5-7 dias antes da cirurgia vs. 24 horas (alto risco).
a. Não retirar.
5.7. Descontinuação do agente antiplaquetário 5-7 dias antes de cirurgia vs. 24 horas (baixo/moderado risco)
a. Recomendamos a descontinuidade dentro de 5 dias.
5.8. Reiniciar a terapia antitrombótica 24 horas pós-cirurgia versus 3-5 dias (paciente de alto risco)
a. Reiniciar o mais rápido possível, desde que não haja sangramento.
5.9. Reiniciar a terapia antitrombótica 24 horas pós-cirurgia vs. 3-5 dias (paciente de baixo/moderado risco)
a. Sugere-se o reinício, se não houver sangramento.
5.10. Reiniciar a terapia antitrombótica 24 horas pós-cirurgia vs. 3-5 dias (pacientes que desenvolvem trombose)
a. Recomendamos imediatamente a terapia nesses pacientes.
5.11. Descontinuação da terapia antitrombótica em pacientes onde um coágulo sanguíneo arterial in situ não é mais identificável.
a. Descontinuar a terapia nesse caso.
5.12. Descontinuação da terapia antitrombótica em pacientes onde um coágulo in situ venoso não é mais identificável.
a. Descontinuar.
5.13. Desmamando da terapia UFH
a. Se for infusão contínua, deve ser desmamado, e não descontinuado abruptamente.
5.14. Desmamar da terapia LMWH
a. Não precisa desmamar antes da descontinuação.
5.15. Desmamar da terapia inibidora direta de fator Xa.
a. Deve ser considerado, em terapia direta.
Conclusões sobre a trombose em animais de pequeno porte
A trombose é um fato inquestionável em algumas patologias que podem levar ao óbito cães e gatos.
A tromboprofilaxia e tromboterapia tem no consenso uma arma importante pra diminuir sequelas e morte nos pacientes de trombose.
Ainda carentes de exames que o ROTEM® podem fornecer para uma melhor terapia, o consenso ajuda a definir as práticas. Mas, ainda permanece a máxima que a individualização do paciente é o melhor que temos a fazer.
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Este artigo foi um breve resumo, traduzido de importantes estudos sobre terapia para a trombose. Para acessa a tradução completa, acesse esse link e confira.
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